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【基本案情】

2013年11月29日，患者李某至某三甲医院（以下或称被告）处就诊，超声检查提示子宫内膜增厚。2014年3月21日，原告因间断上腹痛3天至被告处就诊，经检查被告开具了肠胃素等药物治疗。次日，患者因腹痛加剧，至外院急诊就诊，并于当日在外院住院治疗，初步诊断为“孕21＋3周，腹痛待查：子宫破裂？失血性休克”，后行剖腹探查术、子宫破裂修补术，患者于2014年3月31日出院，出院诊断为“右侧宫角妊娠，子宫破裂，失血性休克”。患者认为，由于被告未尽诊疗义务，未严密观察患者病情并采取有效治疗措施，导致其损害，故将被告诉至法院。

【审理过程】

诉讼过程中，经原告申请，法院委托某鉴定机构对本案进行鉴定，鉴定机构认为：

（一）关于被告对被鉴定人医疗行为的评价

1、医方对被鉴定人早期宫角妊娠的B超诊断没有严密随诊，存在错误。宫角妊娠为胚胎种植在子宫与输卵管开口交界处，属于异位妊娠的一种特殊形式，随着妊娠进展可以出现子宫破裂并伴有多量出血，若诊断延误可危及生命。宫角妊娠的发病与盆腔感染、宫颈操作、子宫手术史等因素有关，宫角妊娠在子宫破裂前可以没有任何症状，孕3个月内为诊断的黄金时机，孕周越大诊断越困难，部分病例可以至足月妊娠，但存在分娩时发生子宫破裂及第三产程胎盘滞留风险。鉴于以上风险，妊娠早期怀疑宫角妊娠者，可建议终止妊娠，对于珍贵儿、孕妇本人要求保留胎儿者，需要知情同意、交待继续妊娠面临的风险，孕期需要严密观察胎儿及子宫情况，避免子宫破裂的危险。

被鉴定人末次月经为2013年10月23日，于停经36天到医方进行超声检查，结果为子宫后位5.6＊4.＊.4.5cm，未见胎囊，双附件未见异常，结论为子宫内膜增厚。2013年12月5日第二次检查B超检查结果为：宫内暗区（位于右宫角），医方给予复查血激素指标、7-10天后复查B超，交待腹痛、出血等及时就诊。10天后被鉴定人再次复查B超示：早孕胎活，孕3个月超声诊断报告为宫内妊娠单活胎。医方后2次超声检查没有注意到被鉴定人第二次B超“宫内暗区（位于右侧宫角）”的结论，没有认真排查宫角妊娠的问题，造成被鉴定人子宫角妊娠的漏诊，医方存在过错。

2、子宫破裂前，医方对被鉴定人腹痛的诊疗过程存在不足。自2014年2月21日起被鉴定人在医方建档行产前检查，2014年3月21日因间断上腹痛3天在医方内科就诊，主诉脐周疼痛、活动受限、伴恶心，无呕吐腹泻，无发热，无尿频尿急尿痛。既往孕20周，体健。查体：血压110／70mmHg，脉搏80，腹软，脐上及右上、左上腹压痛，脐上为著。双肾区叩痛（-）。诊断：腹痛，肠痉挛？孕20周，给予肠康素、颠茄必要时口服。医方对于孕20周的孕妇，主因上腹痛、活动受限伴恶心的病人，没有转产科进行相关检查、没有进行急诊B超检查。在就诊当天夜里，被鉴定人发生了子宫破裂、失血性休克，医方未尽到诊疗义务，使被鉴定人丧失了子宫破裂前可能获得诊断的机会，医方存在过错。

（二）关于被告的医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析

被鉴定人停经后，在医方第二次B超检查示：宫内暗区位于右宫角。之后复查B超诊断为宫内妊娠、单活胎。被鉴定人于孕20周时，因间断上腹痛3天到医方就诊，诊断：腹痛、肠痉挛？给予对症处理，于当天夜里，被鉴定人发生了子宫破裂、失血性休克。经手术证实为子宫右侧宫角至宫底部完全破裂。被告在对被鉴定人诊疗过程中，早孕期超声检查已经提示宫内囊状结构位于右宫角，但是其后B超检查并没有根据前一次B超提示进行严密排查，没有诊断出宫角妊娠；被鉴定人于孕20周时，出现上腹痛3天伴恶心、体位受限就诊，医方没有针对产科腹痛病人进行转科检查，错过了子宫破裂前获得诊断的机会，于就诊后当天夜间发生了子宫破裂和大出血，对于宫角妊娠造成的子宫破裂和大出血医方负有一定责任。鉴于宫角妊娠的发生属于受精卵着床部位异常所致，与盆腔感染、宫颈操作、子宫手术史等因素有关，其宫角妊娠的发生与医疗行为无关。

综上，被告对被鉴定人的诊疗过程中存在宫角妊娠漏诊的过失，与被鉴定人子宫破裂大出血存在共同因果关系。

【法院认为】

确定医疗机构是否承担医疗侵权赔偿责任的前提，是看医疗机构的医疗行为是否存在过错，是否与患者的损害后果有因果关系。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者起诉医疗机构要求医疗机构承担医疗损害赔偿责任的，应当就患者的损害后果、医疗机构的诊疗行为存在过错、医疗机构的诊疗行为与患者损害后果存在因果关系承担举证责任。本案中，被告对原告的医疗行为是否存在过错，如存在过错，与原告的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度，需要通过相关鉴定予以明确。根据鉴定意见书，被告对原告的医疗行为存在过失，与原告的损害后果之间存在共同因果关系。原被告虽对鉴定意见书有异议，但均不申请鉴定人出庭质证，原告亦不申请重新鉴定。被告申请就因果关系及责任程度重新鉴定，但其理由不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的规定，故法院对被告的重新鉴定申请不予准许，法院采信鉴定意见，并结合案件情况，酌定责任比例为50%，被告应按责任比例赔偿原告各项损失共计72947.56元。